21 de set de 2009

Tumores Pulmonares Benignos

Tumores Pulmonares Benignos
Fonte: Bibliomed

"Nódulos pulmonares solitários podem ser encontrados em 1-2 radiografias de tórax a cada 1.000. Apenas 30% destas as lesões são malignas. Muitas nodulações fazem parte de um conjunto de neoplasias benignas heterogêneas derivadas de estruturas pulmonares. Estes tumores incluem adenomas brônquicos, hamartomas e neoplasias menos comuns, tais como condromas, fibromas, lipomas, leiomiomas, hemangiomas, teratomas, pseudolinfomas e endometriomas, entre outros".

Introdução

Os tumores benignos respondem por cerca de 2-5% de todos os tumores pulmonares primários. Apesar de não representarem um grande problema, estas lesões podem evoluir com complicações obstrutivas, predispondo o paciente a pneumonias, atelectasias e hemoptises recorrentes.

A causa e a patogênese dos tumores pulmonares benignos (TPB) ainda não estão bem compreendidas. A nomenclatura baseia-se nos achados histológicos.

Tipos Tumorais

Os adenomas e os hamartomas são os TPB mais comuns. Contudo, várias outras lesões, mais ou menos raras, também merecem uma abordagem sucinta.

Hamartomas

Os hamartomas são o tipo mais comum de TPB. Eles acometem principalmente adultos, mas, ocasionalmente, podem ser observados em crianças. As lesões em geral estão localizadas na periferia do órgão e possuem uma consistência rígida / firme.

Histologicamente, os hamartomas são compostos por tecido epitelial, gordura e cartilagem. Apesar da enucleação cirúrgica ser fácil, o recomendável é realizar uma excisão em cunha contendo toda a lesão.

Adenomas brônquicos

Os adenomas brônquicos respondem por até metade dos TPB. Sob a alcunha de "adenoma brônquico" costumam estar incluídos tumores carcinóides, carcinomas adenocísticos e carcinomas mucoepidermóides. Por este motivo, muitos autores têm desencorajado o uso do termo "adenoma brônquico".

Adenomas de glândulas mucosas

Os adenomas de glândulas mucosas são os verdadeiros adenomas brônquicos benignos. Estas lesões podem surgir a partir dos brônquios principais ou locais e, histologicamente, consistem de cavidade císticas com aparência papilar formada por epitélio colunar.

Outros tipos tumorais mais raros

Tumores traqueobrônquicos

A papilomatose laríngea múltipla (PLM) é uma doença viral das vias aéreas superiores mais comum em crianças. A PLM é potencialmente maligna e pode se disseminar para a árvore traqueobrônquica.

Papilomas solitários em geral apresentam diâmetro inferior a 1,5 cm, costumam possuir localização lobar ou segmentar e assemelham-se histologicamente à papilomatose viral.

O papiloma inflamatório consiste em uma massa polipóide solitária de tecido de granulação associada à reação inflamatória adjacente.

Os mioblastomas de células granulares possuem origem neural. Estes tumores, mais comuns em homens na faixa etária dos 30 aos 50 anos, são múltiplos em cerca de 10% dos casos.

Vários outros tumores parenquimatosos da árvore respiratória (p.ex.: leiomioma, lipoma) quase sempre possuem localização endobrônquica.

Tumores Parenquimatosos Solitários

O Hemangioma esclerosante é um tumor incomum derivado dos pneumócitos (células bronquiolares terminais). Este tumor possui vários elementos, incluindo áreas celulares sólidas, estruturas papilares, regiões escleróticas, e espaços preenchidos com sangue. A lesão é mais comum em mulheres de meia idade, sendo detectada como um nódulo bem definido com menos de 4 cm de tamanho à radiografia de tórax.

Outros tumores mesenquimatosos incluem lipomas, leiomiomas, tumores neurais, fibroma, teratomas, granulomas plasmocitários, histiocitose fibroso, xantoma, granuloma pulmonar hialino, endometrioma pulmonar e pseudolinfoma.

Tumores Parenquimatosos Múltiplos

Muitos TPB possuem origens múltiplas, tais como os hamartomas, os granulomas hialinos, os leiomiomas e os hemangiomas esclerosantes.

A tríade de Carney, mais comum em mulheres, é uma síndrome composta por leiomiossarcoma gástrico epitelióide, condromas pulmonares e paragangliomas extra-adrenais.

Exame Clínico

Durante o exame clínico do paciente, a anamnese deve ser direcionada para avaliar a possibilidade de câncer pulmonar e outros diagnósticos diferenciais mais comuns. Idade, antecedente de tabagismo, exposição a carcinógenos, tumores ou doenças pulmonares prévias e informações pertinentes sobre condições do domicílio e do ambiente de trabalho são relevantes.

A abordagem diagnóstica é basicamente a mesma para todas as lesões supracitadas. A apresentação clínica dependerá da localização do tumor. Hemoptise, massas radiograficamente visíveis e infiltrados parenquimatosos persistentes podem ocorrer. As manifestações incluem ainda sibilos pseudo-asmáticos, tosse refratária ao tratamento habitual, dispnéia, febre (em geral devido associação do quadro à pneumonia), diminuição do murmúrio vesicular.

Em pacientes assintomáticos, o tumor pode ser um achado incidental e, em alguns casos, classificado como um nódulo pulmonar solitário.

Exames Complementares

A determinação da natureza benigna ou maligna de uma massa pulmonar não pode ser feita com base apenas na sua localização anatômica, sendo necessário realizar biópsia da lesão para histopatologia. A biópsia está contra-indicada em pacientes com diáteses hemorrágicas e distúrbios cardiopulmonares potencialmente graves (cuja descompensação durante a realização do procedimento poderiam resultar no óbito do paciente).

A avaliação laboratorial é importante. O hemograma é útil para determinar o estado geral de saúde do paciente e diagnosticar complicações (p.ex.: pneumonia, anemia, etc). O coagulograma completo deve ser realizada em todos os pacientes com indicação de procedimentos invasivos (p.ex.: biópsia). O teste cutâneo com tuberculina e a citologia e microbiologia do escarro também estão indicados.

Pacientes com tumores carcinóides, com ou sem síndrome carcinóide, podem apresentar níveis elevados de serotonina e ácido 5-hidroxiindolacético.

A gasometria arterial e os testes de função pulmonar (TFP) são recomendados para pacientes com dispnéia e naqueles com indicação de procedimentos invasivos ou toracotomia. A presença de hipóxia e hipercarbia em geral sugere resposta ruim à ressecção cirúrgica. Os TFP são úteis para avaliar a capacidade do paciente em resistir à ressecção pulmonar

A radiografia de tórax (póstero-anterior e lateral) está indicada em todos os pacientes. O exame oferece informações quanto ao tamanho e morfologia da lesão, e presença de calcificações e espículas. Lesões benignas em geral possuem depósitos homogêneos de cálcio, concêntricos, centrais ou periféricos.

A tomografia computadorizada (TC) é útil para avaliar calcificações, confirmar a presença de hamartomas e malformações arteriovenosas e delinear tumores malignos. A TC contrastada oferece ainda mais informações sobre o tamanho do tumor, presença de lesões satélites, e estado dos gânglios peri-hilares e mediastinais.

A ressonância nuclear magnética (RNM) possui papel limitado, mas pode ser empregada para definir a presença de invasão tumoral nos grandes vasos. A RNM é superior à TC no que diz respeito ao imageamento do mediastino e determinação de invasão da parede torácica e adenopatia aortopulmonar.

A broncoscopia pode ser considerada a ferramenta propedêutica mais importante em pacientes com suspeita de TPB, unindo recursos diagnósticos e terapêuticos. Infelizmente, a broncoscopia possui sensibilidade de apenas 10-30% para nódulos com tamanho inferior a 2 cm.

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) percutânea transtorácica é uma opção bastante acessível para obter uma amostra de tecido da lesão. A PAAF realizada sob guia tomográfica ou fluoroscópica é bem sucedida em 85% dos casos, determinando a natureza do tumor. A principal complicação deste procedimento é o pneumotórax (20-25% das PAAF percutâneas transtorácicas).

Finalmente, o material para análise pode ser obtido por toracoscopia vídeo-assistida ou por biópsia a céu aberto. A toracotomia deve ser precedida de todas as precauções usuais (p.ex.: avaliação cardiopulmonar, avaliação risco/benefício, etc).

Tratamento

Nódulos solitários em pacientes jovens não-tabagistas podem ser monitorados com radiografias seriadas, desde que a lesão não dobre de tamanho em menos de um ano e não apresente alterações do padrão de calcificação sugestivas de malignidade.

A abordagem cirúrgica, quando indicada, pode variar desde uma simples ressecção endoscópica, até toracotomia com excisão local, segmentar ou lobectomia. A extensão da ressecção deve sempre ser o mais conservadora possível.

Os adenomas brônquicos devem ser excisados cirurgicamente devido o potencial de malignização. O índice de sobrevida em 5 anos é de 95%, caindo para 70% caso exista comprometimento linfonodal.

É óbvio que, caso as características neoplásicas dos nódulos sejam evidenciadas apenas durante a cirurgia, a ressecção deverá ser feita com margens livres e estadiamento ganglionar.

Se a opção terapêutica escolhida for a vigilância, recomenda-se realizar radiografias de acompanhamento a cada 3 meses durante o primeiro ano, a cada 6 meses no segundo ano, e anualmente daí em diante. As possíveis complicações da abordagem conservadora incluem pneumonia, atelectasias, hemoptise e malignização.

Conclusão

Nodulações pulmonares são achados relativamente comuns e, em cerca de 70% dos casos, possuem natureza benigna. Tumores pulmonares benignos (TPB) respondem por cerca de 2-5% de todos os tumores pulmonares primários e podem se apresentar como nódulos. Os TPB mais comuns incluem adenomas brônquicos, hamartomas, condromas, fibromas, lipomas, leiomiomas, hemangiomas, teratomas, pseudolinfomas e endometriomas. As manifestações clínicas dependerão da localização da lesão. Tomografia computadorizada, broncoscopia e punção percutânea transtorácica com agulha fina são recursos valiosos para determinar a natureza do nódulo. O tratamento pode ser clínico/conservador em pacientes selecionados, mas os adenomas brônquicos possuem indicação formal de ressecção cirúrgica pela alta probabilidade de malignização.

Palavras-Chave: tumor pulmonar benigno, nódulo pulmonar, neoplasia, carcinoma, adenoma, hemoptise, atelectasia, hamartoma.

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