21 de set de 2009

PRINCÍPIOS DE TERAPIA ANTIMICROBIANA

PRINCÍPIOS DE TERAPIA ANTIMICROBIANA: ceg, 07/01/2003

PRINCIPAIS BACTÉRIAS PATOGÊNICAS PARA O HOMEM






















GRAM POSITIVAS GRAM NEGATIVAS
AERÓBICAS
COCOS:
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus: S. pyogenes
- S. pneumoniae (Pneumococo)
- S.faecalis (enterococo)
AERÓBICAS
COCOS:
- Neisseria gonorrhoea (gonococo)
- N. meningitidis (meningococo)
- Moraxella catarrhalis
BACILOS
- Listéria monocytogenes
- Corynebacterium diphtheriae
BACILOS
- Haemophilus (influenzae e outros)
- Eschirichia coli
- Salmonelas
- Shigelas
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus (mirabilis, vulgaris,...)
- Enterobacter
- Pseudomonas sp.
- Serratia sp
- Legionella pneumophila
- Campylobacter sp
ANAERÓBICAS
- Clostridium
- Peptococcus
- Peptostreptococcus
ANAERÓBICAS
- Bacteróides, incluindo o fragilis
Outras: Espiroquetas (Treponema pallidum , Leptospiras...),
Micoplasmas, Clamídias...


Penicilina G e V: atuam sobre cocos gram positivos, cocos gram negativos, bacilos gram positivos, treponema, leptospiras. Inativadas pela beta-lactamase
Ampicilina e amoxicilina: agem sobre as mesmas bactérias que a penicilina G e V e ainda sobre alguns bacilos gram negativos (E. coli, Proteus, salmonelas, shigelas...). Inativadas pela beta lactamase (daí a razão dos compostos em que se associam um inibidor da beta lactamase: amoxicilina+ ac. clavulânico , ampicilina + sulbactam...). O ác. clavulânico é potente estimulador da síntese de beta lactamases.
Oxacilina: resistentes à beta lactamase, indicado para estafilococos. Agem bem sobre estreptococos (exceto o enterococo).
Carbenicilina e Ticarcilina: ação melhor sobre os gram negativos e bacteróides fragilis. A ticarcilina é mais ativa. Existe em associação com o ác. clavulânico.
Piperacilina: associada ao tazobactam; amplo espectro, incluindo estafilococos produtores de penicilinase e enterococos.
Cefalosporinas: as de primeira geração atuam melhor sobre os gram positivos que as de terceira geração; não penetram no líquor. As de terceira geração atuam sobre os bacilos gram negativos, sobre os cocos gram negativos, sobre o pneumococo.... Penetram bem no líquor.
Cefoxitina: de segunda geração, atua sobre Bacteróides fragilis e outros anaeróbios
Ceftazidima e cefoperazona: são as que apresentam melhor ação anti pseudomonas.
Macrolídeos: agem sobre os cocos gram positivos, bacilos gram positivos , clamídeas e micoplasmas. Não penetram bem no líquor.
Clindamicina: age bem sobre os cocos gram positivos, mas sua grande utilidade é a atuação sobre anaeróbios , incluindo o B. fragilis.
Aminoglicosídeos: agem essencialmente sobre os bacilos gram negativos. A gentamicina equivale-se à tobramicina, sendo ambas menos ativas mas menos tóxicas que a amicacina.
Cloranfenicol : antibiótico de largo espectro, de uso mais limitado em função do risco de aplasia de medula. Utilizado em infecções por anaeróbios (incluindo o B. fragilis) , salmonela...
Tetraciclinas: também de largo espectro, sendo a doxiciclina a mais utilizada, principalmente no tratamento de infecções por micoplasma e clamídeas.
Quinolonas: espectro bem amplo, atuam principalmente sobre bacilos gram negativos e estafilococos. A ofloxacina e principalmente a levofloxacina e outras mais novas, agem bem sobre estreptococos e outros patógenos do trato respiratório.
NÃO UTILIZAR EM GESTANTES: TETRACICLINAS E QUINOLONAS
NÃO UTILIZAR EM CRIANÇAS : TETRACICLINAS E QUINOLONAS
AÇÃO SOBRE ANAERÓBIOS DA CAVIDADE ORAL E TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR: PENICILINAS, CLORANFENICOL, CLINDAMICINA, METRONIDAZOL...
AÇÃO SOBRE BACTERÓIDES FRAGILIS: METRONIDAZOL, CLORANFENICOL, CLINDAMICINA, CEFOXITINA...
NÃO PENETRAM NO LÍQUOR: MACROLÍDEOS, CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA E SEGUNDA GERAÇÃO.

PENICILINAS
1.000.000 U equivale a cerca de 600 mg.
Associação de Penicilina com aminoglicosídeo é sinérgica contra pseudomonas, enterococos, estreptococo viridans.
Toxicidade: pequena. Maior cuidado: reações de hiperssensibilidade.
a) faringite estreptocócica PNC G (proc,benzat),PNC V
b) pneumonia pneumocócica PNC G (cr, proc)
c) meningite meningocócica / pneumocócica PNC G (crist), Amp.
d) gonorréia PNC G proc(+probenecide)
e) erisipela PNC G (cr, proc, benz)
f) leptospirose PNC G (crist)
g) sífilis PNC G (benz, proc)
h) febre tifóide Ampicilina
i) infecções urinárias não complicadas Ampicilina
j) estafilococcias Oxacilina
l) infecções urinárias em gestantes Ampicilina
m) endocardite bacteriana sub-aguda PNC G crist + GM ou Ampicilina + GM
n) sinusites, otites, infec.respiratórias Amoxicilina +/- clavulanato
o) profilaxia de febre reumática PNC benzatínica, Pen V
p) profilaxia da endocardite bact. Amoxicilina
q) erradicação do H. Pylori Amoxicilina

CEFALOSPORINAS
1ª Geração: cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefadroxil...
a) cobertura de infecções por cocos gram positivos aeróbicos, incluindo o estafilococos: pneumonias, infecç. cutâneas...
b) associado a um aminoglicosídeo em infecções por germes não identificados
c) profilaxia de infecções cirúrgicas
d) alternativa à PNC contra cocos gram positivos (exceto o enterococo e listeria)

2ª geração: cefaclor, cefoxitina, cefuroxima...
A cefoxitina é um potente estimulador da síntese de beta lactamases
a) infecções por Haemophilus influenzae
b) Cefoxitina: boa ação sobre o Bacteróides fragilis
c) profilaxia de infecções cirúrgicas

3ª geração: ceftriaxona, ceftazidima, cefoperazona, cefotaxina, cefizima...
a) infecções graves por bacilos gram negativos ; no caso de infecções por Pseudomonas aeruginosa, a cefoperazona e especialmente a ceftazidima são as mais indicadas.
b) meningites meningocócica, pneumocócica, e por gram negativos
c) ceftriaxona: dose única na blenorragia (125 - 250 mg IM)
d) sifilis

4º geração: cefepima, cefpiroma
Agem bem melhor sobre os gram positivos que as cef. de 2ª ou 3ª geração. Pouca ação sobre anaeróbios.

OUTROS LACTÂMICOS:
- IMIPENEN - CILASTATINA: Espectro muito amplo (gram positivos e gram negativos, anaeróbios) ; permanece como droga de reserva.

- MEROPENEN: similar ao imipenen

- AZTREONAN: Age somente em gram negativos; permanece como droga de reserva.

MACROLÍDEOS
a) como substituto da penicilina G (ou V) na faringite estreptocócica, na pneumonia pneumocócica, na erisipela, na sifilis,...NÃO NA MENINGITE !!! - Questionável se a Azitromicina erradica estreptococos em tratamento de 3 dias.
b) pneumonia por mycoplasma ou clamídia
c) nas uretrites por clamídias (Azitromicina)
d) nas pneumonias por Legionella (+/- rifampicina)
e) blenorragia (azitromicina 1 g em dose única)
f) toxoplasmose: espiramicina (segura na gravidez) e azitromicina
g) erradicação do H. pylori: claritromicina

AMINOGLICOSÍDEOS
a) pielonefrite aguda enquanto se aguarda o resultado da urocultura
b) colecistite aguda (só ou associada a cefalosporina)
c) associada a PNC G ou a Vancomicina nas endocardites bacterianas
d) associada a uma cefalosporina em infecções graves em que o germe não foi identificado
e) associada à clindamicina ou ao cloranfenicol ou ao metronidazol: em infecções por múltiplos germes, em que o B. fragilis provavelmente esteja presente.
f) Espectinomicina: dose única na blenorragia (2 a 4 g IM)
g) via oral (pequeníssima absorção) quando se quer esterilização do colon em pacientes com encefalopatia hepática.

LINCOSAMINAS
a) A clindamicina é o representante mais importante, por ser mais ativa que a lincomicina. Esta última é utilizada com frqüência quando se quer um substituto para a penicilina, em infecções não severas.
b) A clindamicina é utilizada em infecções por cocos gram positivos, incluindo-se as por estafilococos mas, especialmente, em infecções por anaeróbios (incluíndo-se o Bacteróides fragilis) mas é inferior ao metronidazol nesta última indicação
c) toxoplasmose: clindamicina + pirimetamina (pac. alérgicos à sulfa)
d) malária por P. falciparum resistente à cloroquina (+ quinino)

CLORANFENICOL E TIANFENICOL
a) febre tifóide e paratifoide
b) infecções por Bacteróides fragilis
c) Meningite meningocócica e pneumocócica em paciente alérgico à PNC
d) infecções por H. influenzae resistente a ampicilina

TETRACICLINAS (Doxiciclina)
Contraindicados na gestação e em crianças (< 8 anos ??)
a) infecções respiratórias em portadores de DPOC e tratamento de pneumonias comunitárias que não exijam internação
b) uretrites por clamídias (doxiciclina)
c) pneumonias por micoplasma
d) DIP - doxiciclina
e) sifilis

QUINOLONAS
Contraindicados na gestação e em crianças (< 8 anos ?? - utilizado em crianças, não foi relatado problemas)
Ác. pipemídico e norfloxacino: só alcançam níveis terapêuticos na urina, próstata e fezes.
a) infecções urinárias
b) diarréias: dos viajantes, shigelloses...
c) otite externa invasiva e pneumonia em pacientes portadores de fibrose cística (geralmente por pseudomonas)
d) gonorréia (?)
e) pneumonia por legionela
f) DIP: ofloxacino 400 mg 12/12 hs (+ metronidazol ou clindamicina ?)
g) As novas, como a levofloxacina, moxifloxacina e a gatifloxacina , agem bem sobre pneumococo, H. influenzae, Klebsiela, Moraxela, estafilococos, Legionela, Micoplasma, Clamydias...

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM
a) infecções urinárias, prostatites
b) infecções respiratórias em portadores de DBPOC
c) pneumonia por Pneumocystis carinii (profilaxia e tratamento)
d) salmoneloses e outras diarréias agudas (dos viajantes...)
e) sinusites

METRONIDAZOL
a) giardíase
b) tricomoníase
c) infecções por anaeróbios
d) colite pseudomembranosa
e) DIP (+ ofloxacino)
f) encefalopatia hepática

QUINUPRISTINA + DALFOPRISTINA
Associação antimicrobiana recente, reservada para infecções graves, especialmente as causadas por estafilococos resistentes.

LINEZULIDA
Reservado para infecções estafilocócicas resistente à vancomicina