17 de set de 2009

Queimaduras

Queimadura é uma lesão tecidual decorrente de um trauma térmico, elétrico, químico
ou radioativo.
O prognóstico de um paciente queimado depende da extensãoda superfície corporal queimada (SCQ), da profundidade e localização da lesão, além da presença de doenças crônicas associadas e da idede do paciente (mais grave em crianças e idosos).
Primeiro atendimento ao grande queimado
Na cena do acidente, após afastar o paciente das chamas, a atenção inicial deve se dirigias às vias aéreas. Na presença de queimaduras por exposição a chamas em ambiente fechado, deve ser coletada uma gasometria arterial, a administrado oxigênio suplementar através de máscara, pois o risco de o paciente ter

inalado fumaça é grande.
Outros dados clínicos indicativos de inalação são: queimaduras em face, vibrissas nasais chamuscadas, queimaduras na parte superior do tórax, confinamento no local do incêndio e níveis de carboxihemoglobina> 10%.
A intubação endotraqueal deve ser realizada de imediato na presença de rebaixamento de consciência, em queimaduras circunferenciais em pescoço e na presença de estridor.
Após o controle das vias aéreas, pode-se conseguir alívio sintomático com irrigação das áreas queimadas com água gelada, que apesar de não reduzir a profundidade da lesão térmica, retarda a formação de edema, através da diminuição na síntese de tromboxano A2. O gelo não deve ser utilizado.
O paciente deve ser envolvido em lençol ou cobertor e jóias e anéis devem ser retirados de imediato devido ao edema tecidual que se instala rapidamente.
Deve- se puncionar uma veia periférica de grosso calibre e iniciar a reposição volêmica rápida com cristalóide – Ringer Lactato segundo a fórmula: Peso x SCQ/8 por hora, principalmente nos pacientes com mais de 20% de SCQ, que também devem ter um cateter vesical instalado para avaliação da diurese, se possível.
Consideram- se casos de internação em centro de queimados os seguintes tipos de queimadura:
Queimadura de terceiro grau envolvendo mais de 5% de SCQ;
Queimadura de segundo grau envolvendo mais de 20% de SCQ em pacientes adultos;
Queimadura de segundo grau envolvendo mais de 10% de SCQ em crianças menores de 10 anos e em adultos com mais de 50 anos;
Queimadura significativa envolvendo mãos, pés, genitália, grandes articulações, períneo ou face;
Queimadura química ou por corrente elétrica;
Queimadura das vias aéreas;
Queimadura circunferencial;
Queimadura em pacientes com doenças clínicas preexistentes que poderiam complicar o tratamento;
Associação de traumatismos e queimaduras nos quais a queimadura apresente um risco imediato maior de morbidade e mortalidade.
A primeira regra no atendimento inicial do paciente que chega a um centro de queimados ou a uma emergência é “esquecer a queimadura”. Deve -se seguir o ABCDE clássico da avaliação primária.
Reavaliações frequentes do estado hemodinâmico são importantes, já que pode ocorrer hipovolemia significativa nos grandes queimados. Após todos esses cuidados, avalia-se a extensão e gravidade da queimadura e, em casos graves, intensifica- se a reposição volêmica.
Comprometimento da ventilação: lesão térmica, lesão por inalação e restrição torácica
Os pulmões mais frequentemente são vítimas da lesão por inalação de fumaça, derivada da combustão de produtos tóxicos, fenômeno que também ocorre mais frequentemente na exposição a chamas em ambientes fechados.
Deve- se inspecionar precocemente e com cuidado a boca e a faringe. As evidências que sugerem um acometimento da via aérea inferior incluem:
Sibilos expiratórios e rouquidão;
Produção excessiva de muco e escarro carbonáceo;
Níveis elevados de carboxihemoglobina no sangue.
O envolvimento pulmonar na lesão por inalação pode levar a insuficiência respiratória. Observa-se inicialmente nesses casos uma relação P/F (PO2 sobre fração de O2 inspirada) reduzida, representando injúria pulmonar.
Uma relação P/F normal situa-se entre 400 e 500. pacientes com distúrbio pulmonar iminente apresentam esta relação menor que 300.
Quando a circunferência torácica é acometida por uma queimadura de espessura total, ocorre insuficiência respiratória por restrição à expansão torácica, devendo ser realizada escarotomia da lesão.
Avaliação da área queimada
Na regra de Wallace, cada membro superior corresponde a 9% da superfície corporal total (SCT), cada membri inferior 18%, o tronco 36%, cabeça + pescoço 9% e períneo + genitália 1%. Em crianças, os valores são diferentes.
Queimaduras de primeiro grau ou superficiais: são limitada à epiderme e manifestam- se através de eritema, secundário à vasodilatação e dor moderada, não ocorrendo bolhas nem comprometimento dos anexos cutâneos, sendo estas lesôes tratadas com analgesia com antiinflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes.
Queimaduras de segundo grau superficiais: comprometem parcialmente a derme, apresentando-se muito dolorosas, com superfície rosada, úmida e com presença de bolhas. Tendem a cicatrizar em até 3 semanas, sendo raras as cicatrizes hipertróficas.
Queimaduras de segundo grau profundas: acometem a camada reticular da derme. A pele envolvida apresenta-se seca, com coloração rosa- pálido e dor moderada. Costumam cicatrizar em 3-9 semanas, sendo comum a formação de cicatrizes não estéticas.
Queimaduras de terceiro grau ou espesura total: ocorre comprometimento de toda a espessura da derme e parte do subcutâneo. A área queimada pode apresentar-se pálida, vermelho- amarelada ou chamuscada, podendo ser vistos na sua base vasos coagulados. Sua textura é firme, semelhante ao couro. A cicatrização só ocorre à custa de contração importante da ferida ou através de enxerto cutâneo.
Queimaduras de quarto grau: envolvimento de toda a derme e

também de tecidos profundos como músculos e ossos. O exemplo típico é a queimadura elétrica.