21 de jan de 2010

Fraturas do Antebraço, Punho e Mão

Dr. Alberto Pydd

Fraturas do Antebraço

Considerações anatômicas e princípios biomecânicos

O radio distal tem uma conformação que permite articulação com os ossos do carpo proximais em sua extremidade distal, e, por meio de sua margem medial ou ulnar articula-se com a ulna distal. O radio tem três componentes articulares: fossa escafóide, fossa semilunar e incisura ulnar. O tendão do musculobraquiorradial insere-se na estilóide radial.
É através da incisura ulnar do radio que ocorre a rotação do radio ao redor da ulna. A ulna distal também possui um processo estilóide que e onde se inserem a fibrocartilagem triangular, importante estrutura de estabilização do carpo.
O radio distal, elíptico e côncavo esta orientado no plano sagital com inclinação media palmar de 11 graus. No plano frontal a inclinação media e de 23 graus.
Na superfície dorsal o radio possui seis túneis fibrocartilaginosos onde estão dispostos os tendões extensores do punho e dos dedos. Na superfície palmar estão os componentes do túnel do carpo com nove tendões flexores e o nervo mediano. Na superfície ulnar medial situa-se o canal de Guyon, que contem a artéria e nervo ulnares.
O radio e a ulna sustentam estruturalmente o antebraço. As diáfises do radio e da ulna são praticamente paralelas, sendo o radio que gira ao redor de uma ulna fixa em termos de rotação. O radio tem uma curvatura lateral, sendo sua manutenção pos tratamento de fraturas crucial para uma prono-supinação completa.
As diáfises do radio e da ulna estão interligadas pela membrana interóssea , estrutura esta importante na transmissão de força entre os ossos.


Fraturas do radio e da ulna distais

São fraturas causadas por diversos mecanismos (angulação, cisalhamento, compressão, avulsão e combinadas).

Fratura de Colles- fratura da metáfise radial distal com angulação palmar. Deformidade em dorso de garfo.
Fratura de Smith- trata-se de uma fratura com angulação dorsal do radio distal, também chamada de Colles invertido.
Fratura de Barton- e uma fratura-luxação com lesão intraarticular, na qual o carpo e a margem do radio distal são desviados em conjunto.
Fratura de chofer- e uma fratura da estilóide radial.


Tratamento

O tratamento das fraturas deve ser determinado pelo padrão da fratura, tendo como objetivo recuperar a anatomia e as superfícies articulares. Para isto consideramos-
a) desvio
b)componentes intraarticulares
c)angulação
d)grau de cominução da fratura
e)idade do paciente(qualidade óssea)
f)nível funcional.

Os critérios de instabilidade

a) cominução metafisária dorsal
b) tilt dorsal maior que 20 graus
c) afastamento dos fragmentos maior que 5 mm
d) encurtamento inicial maior que 8 a 10 mm
e) deslocamento intra articular maior que 2 mm
f) associação de fratura da ulna
g) pacientes maiores de 60 anos e osteoporose
h) cominução dorsal excedente a 30%
i) traumas de alta energia

Procedimentos fechados e abertos

1) Redução fechada com tala e aparelho fechado- usada em fraturas extra articulares, sem sinais de instabilidade do radio distal. E efetuada uma redução da fratura após anestesia local ou sedação e a colocação de tala gessada áxilo-palmar, sendo esta trocada por aparelho gessado após a redução do edema.
2) Fixação com pinos percutaneos - podem ser um bom complemento para o tratamento com aparelho gessado ou fixação externa e visam manter fragmentos em posição adequada e evitar colapso ou desalinhamento.
3) Redução aberta e fixação interna - técnica eficaz para o realinhamento articular e manutenção de correta redução da fratura. Com o advento de novos materiais , principalmente as placas LCP, os riscos de perda da fixação tornaram-se pequenos e a reabilitação precoce tornou os resultados mais satisfatórios.
4) Fixação externa – usada para o tratamento de fraturas expostas e fraturas severas, onde a ligamento taxia pode trazer resultados melhores que outros métodos de tratamento.


Complicações(até 70%)
Imediatas- compressão nervosa, ruptura tendinosa, distrofia simpático reflexa
Tardias- compressão nervosa, ruptura tendinosa,distrofia simpático reflexa, consolidação viciosa, instabilidade,artrose e pseudartrose.
Dentre as complicações nervosas encontramos a Síndrome do túnel do carpo como a mais comum(compressão do nervo mediano ao nível do túnel do carpo).

Fraturas da mão.






Fraturas da diáfise dos ossos do antebraço

No adulto é uma fratura cirúrgica, pois a perda da curvatura radial, encurtamento e angulações das fraturas trazem como resultado a perda ou diminuição da prono supinação. Sempre é importante lembrar a importância da membrana interróssea, que com sua parte central espessada é importante transmissora de forças entre o rádio e a ulna.

Fratura isolada da ulna(fratura do cassetete)
Geralmente resulta de um golpe direto sobre a ulna. Quando há pouco desvio é passível de tratamento conservador, com imobilização gessada por cerca de 3 meses. Quando há deslocamento maior que 50% ou angulação maior que 10 graus, considera-se a redução aberta e fixação interna.

Fratura isolada da diáfise do rádio com lesão da articulação radio ulnar distal ( Fratura de Galeazzi).
São fraturas radiais associadas à lesão do processo estilóide da ulna, encurtamento radial> mm e luxação desta articulação. É lesão de tratamento cirúrgico, visando estabilizar a articulação radio ulnar distal.

Fratura de Monteggia
É uma fratura do terço proximal da ulna com luxação da cabeça do rádio, podendo esta luxação ser classificada em 4 tipos de acordo com o sentido da luxação da cabeça do rádio.(anterior 60%, posterior, lateral e fratura de ambos os ossos proximalmente com luxação da cabeça do rádio).
O tratamento em crianças pode ser exitoso com a redução fechada e imobilização. No adulto é indicada a redução aberta e fixação interna. Importante é lembrar da lesão e interposição do ligamento anular ao nível da cabeça do rádio, lesão esta responsável tanto pela dificuldade de redução como instabilidade pós redução.

Complicações
1-infecção
2-lesões nervosas
3-lesões vasculares
4-síndrome compartimental
5-sinostose

Fraturas da mão

Fraturas das falanges
São fraturas muito comuns, que acontecem principalmente na idade produtiva e estão ligadas com acidentes no trabalho na sua maioria dos casos. A maioria das fraturas são estáveis e podem ser tratadas por meio de uso de talas metálicas. Indicamos o tratamento cirúrgico nos seguintes casos- falha na redução da fratura, fraturas intra-articulares e instáveis, associação a lesões extensas de partes moles, fraturas expostas ou com grande perda óssea, fraturas associadas à politrauma ou fraturas epifisiárias em crianças tipo Salter-Harris III e IV.
Devemos atentar para a importância de evitarmos a permanência principalmente de desvios rotacionais e angulares.

Fraturas dos metacarpos
Correspondem a cerca de 30% de todas as fraturas da mão. O objetivo do tratamento é restaurar os arcos longitudinal e dorsal da mão, além de corrigir encurtamentos, desvios angulares e rotacionais. Dividimos as fraturas dos metacarpos em cabeça, colo, diáfise e base para meio de diagnóstico e tratamento.
Fraturas da cabeça devem ter sua superfície articular restaurada. Quando sem desvio, são imobilizadas em tala metacarpo falangiana em flexão de 70 graus.
Fraturas do colo são mais freqüentes no quinto metacarpo(fratura de boxer) e aceitam desvios de até 30 graus de flexão para tratamento conservador. Se desvios maiores devem ser reduzidas aberta ou fechada e fixada por meio de placas e parafusos ou fios de Kirschner.
Fraturas da diáfise causam uma sobreposição de 1,5 cm sobre o dedo vizinho a cada 5 graus de rotação. Portanto qualquer grau de rotação é inaceitável, devendo ser reduzido aberta ou fechada e fixada por meio de fios de Kirschner ou placas e parafusos.
Fraturas da base por serem articulares seguem o mesmo princípio das fraturas da cabeça, devendo ter sua anatomia restaurada.

Luxação carpo metacárpica

Cerca de 70% delas ocorrem na articulação do quinto osso metacarpal com o hamáto, pela maior mobilidade desta articulação. Nos casos de luxação sem fratura, redução fechada e gesso antebraquiopalmar são suficientes na maioria dos casos. Outros casos são tratados de forma geralmente cirúrgica com redução aberta e fixação percutanea com fios de Kirschner.
Devemos atentar para o grande edema destas lesões e o risco de síndrome compartimenta, e lembrarmos que o terceiro raio da mão é a chave para uma redução anatômica.

Fraturas da base do primeiro metacarpo
São tratados em um capítulo separado por serem de difícil manutenção de redução em gesso pela ação da musculatura tênar e ação isolada do abdutor do polegar.
As fraturas de Bennet e Rolando são por regra de redução fechada e fixação percutanea . A manobra de redução destas fraturas são por tração, pronação, adução e extensão do polegar, com tração direta sobre este e então fixação percutanea ao trapézio e segundo metacarpo. As fraturas da base do primeiro metacarpo extra articulares são incapacitantes quando possuem angulação maior que 30 graus.